Ακτινοθεραπεία κατά του καρκίνου

Ο καρκίνος σήμερα δυστυχώς αποτελεί την “ασθένεια” της διπλανής πόρτας. Παρόλο που ο επιπολασμός του αυξάνει, δεν αποτελεί πια το κουτί της Πανδώρας. Η βαθύτερη και πιο εξειδικευμένη γνώση, η χρήση σύγχρονων τρόπων αντιμετώπισης , καθώς και η σωστή ενημέρωση του κοινού, άνοιξαν νέους ορίζοντες, ιδιαίτερα ελπιδοφόρους, στην αντιμετώπιση της κάθε μορφής νεοπλασίας.

Ποια είναι όμως αυτά τα σύγχρονα όπλα της τεχνολογίας;

Η καταπολέμιση του καρκίνου πραγματοποιείται με διάφορες θεραπευτικές προσεγγίσεις: επεμβατικές μέθοδοι, όπως η χειρουργική εξαίρεση, η χημειοθεραπεία, η ακτινοθεραπεία ή συνδυασμός αυτών κατά περίπτωση.

Στόχος της ακτινοθεραπείας είναι η καταστροφή των καρκινικών κυττάρων και ταυτόχρονα η προστασία των υγιών ιστών. Η ακτινοθεραπεία είναι άμεσα συνδεδεμένη με την τεχνολογική εξέλιξη. Η αλματώδης πρόοδος της τελευταίας καθιστά την ακτινοθεραπεία ίσως την πιο ελκυστική και αποτελεσματική προσέγγιση στην αντιμετώπιση του καρκίνου.


Eikona_1

Εικόνα 01. Γραμμικός επιταχυντής υψηλών ενεργειών φωτονίων και ηλεκτρονίων, εφοδιασμένος με MLC – 80 φύλλων, CBCT για θεραπεία IGRT και EPID.


Αυτή η εξέλιξη επέτρεψε την ανάπτυξη νέων τεχνικών ακτινοθεραπείας, όπως την IMRT (Intensity modulated radiation therapy), την VMAT, την SBRT (Stereotactic Body radiation therapy), καθώς και την λεγόμενη απεικονιστικά καθοδηγούμενη ακτινοθεραπεία IGRT (Image guided radiation therapy).

Οι νέες μέθοδοι βελτιώνουν κατά πολύ την ακρίβεια χορήγησης της ακτινοβολίας, με αποτέλεσμα την αύξηση της αποτελεσματικότητας της και τη μείωση των παρενεργειών. Ακριβώς σε αυτές τις νέες μεθόδους και στα προωθημένα τεχνολογικά μέσα, που χρησιμοποιούνται, εντοπίζεται και η διαφορά μεταξύ σύγχρονων και παλαιότερων μεθόδων εφαρμογής ακτινοθεραπείας. Το γεγονός αυτό δικαιολογεί και το μεγαλύτερο οικονομικό κόστος που επιβαρύνει τον ασθενή. Για το λόγο αυτό, απαιτείται η ολοκληρωμένη ενημέρωσή του για τις διαφορές, όχο τόσο στην αποτελεσματικότητα, αλλά κυρίως στις παρενέργειες που προκαλούνται.

Η πρόοδος στο σχεδιασμό

Η εφαρμογή των σύγχρονων μεθόδων ακτινοθεραπείας προϋποθέτει τη χρήση όλων των μοντέρνων μεθόδων ιατρικής απεικόνισης. Η εποχή που ο προσδιορισμός της περιοχής που πρόκειται να υποβληθεί σε θεραπεία βασιζόταν στην εμπειρία του ακτινοθεραπευτή, μέσω ανατομικών δομών στο δέρμα του ασθενή, ή μέσω μιας απλής ακτινογραφικής εικόνας, έχει παρέλθει προ πολλού, παρ’ ότι αποτελεί τη συνήθη πρακτική ακόμα σε πολλά νοσηλευτικά ιδρύματα στη χώρα μας. Τη βασική απεικονιστική μέθοδος για τον σχεδιασμό της ακτινοθεραπείας αποτελεί η αξονική τομογραφία. Οι πληροφορίες / εικόνες μεταφέρονται δικτυακά, μέσω ειδικού πρωτοκόλου μεταφοράς δεδομένων (DI-COM-RT) στο σύστημα σχεδιασμού (treatment planning system, TPS: ένας ηλεκτρονικός υπολογιστής με κατάλληλο λογισμικό για τον υπολογισμό της κατανομής της δόσης στην περιοχή ενδιαφέροντος).
Σε συνδυασμό με εικόνες από μαγνητική τομογραφία (MRI), η μαγνητική φασματοσκοπία (MRS),to PET scan ή το SPECT, παρέχεται η δυνατότητα για τον ακριβή σχεδιασμό της περιοχής ενδιαφέροντος και την προστασία των υγιών ιστών που περιβάλλουν τη νόσο.


Eikona_2 Eikona_3

Εικόνα 02. Ψηφιακός εξομοιωτής θεραπείας, συνδεδεμένος δικτυακά με το TPS (Treatment Planning System), εφοδιασμένος με το σύστημα DSP (Λήψη Πεδίου Ακτινοβόλησης DRR με προβολή των φύλλων MLC των γραμμικών επιταχυντών).

Εικόνα 03. Ειδικός Αξονικός Τομογράφος CT/SIM – RT πολλαπλών τομών με διάμετρο Gantry 90 cm για σχεδιασμό ακτινοθεραπευτικών πλάνων.


 

IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) – Ακτινοθεραπεία Διαμορφούμενης Έντασης.

Αποτελεί την πιο εξελιγμένη μορφή εξωτερικής ακτινοθεραπείας που εφαρμόζεται στην κλινική πράξη. Ορίζεται ως η τεχνική που “συμμορφώνει” την κατανομή της ακτινοβολίας στο σχήμα της νόσου στο χώρο, χρησιμοποιώντας ανάστροφες ή προοπτικές τεχνικές για τη διαμόρφωση της χορηγούμενης δέσμης. Παραστατικά θα μπορούσε να παραλληλιστεί ως η γλυπτική της ακτινοθεραπείας, καθώς το σχήμα στο χώρο της περιοχής που θα ακτινοβοληθεί μπορεί να οριστεί με πολύ μεγάλη λεπτομέρεια. Αυτό επιτυγχάνεται με την υποδιαίρεση των μεγάλων πεδίων ακτινοβολίας σε μικρότερα διαφορετικής έντασης δόσης. Δύο είναι οι βασικές τεχνικές: η step and shoot και η sliding window, κατά την οποία η διαμόρφωση των υποπεδίων πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια της ακτινοβόλησης.

Εφαρμογή της μεθόδου αυτής γίνεται στις περιπτώσεις που η νεοπλασματική μάζα γειτνιάζει με μεγάλα, ευαίσθητα στην ακτινοβολία, όργανα, όπως ο πνεύμονας, το ήπαρ, οι νεφροί, το λεπτό και το παχύ έντερο ή σε χρήσιμες και ευαίσθητες δομές, όπως το οπτικό νεύρο, ο νωτιαίος μυελός, οι σιελογόνοι αδένες.

Η θεραπεία των καρκίνων της κεφαλής και του τραχήλου, και του προστάτη με IMRT έχει ήδη αποδείξει τη χρησιμότητα της στην πράξη σε κλινικές μελέτες.


Eikona_4

Εικόνα 04. Σχεδιασμός θεραπείας τεχνικής IMRT από τους Ακτινοφυσικούς του Τμήματος Ιατρικής Φυσικής.


 

IGRT (lmage Guided Radiation Therapy) Καθοδηγούμενη από την απεικόνιση ακτινοπάθεια

Η χορήγηση της επιθυμητής δόσης ακτινοβολίας πραγματοποιείται συνήθως σε κλάσματα σε ημερήσια βάση, ούτως ώστε να περιοριστεί η τοξικότητά της στους υγιείς ιστούς. Η κλασματοποίηση στηρίζεται στο γεγονός ότι οι υγιείς ιστοί επιδιορθώνουν τις παρενέργειες από την ιονίζουσα ακτινοβολία σχετικά γρήγορα, ενώ τα καρκινικά κύτταρα δεν είναι ικανά να αποκαταστήσουν πλήρως τις ζημιές πριν από την πραγματοποίηση της επόμενης θεραπείας.

Επιπλέον, υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες η ακτινοθεραπεία χορηγείται σε ένα κλάσμα (ακτινοχειρουργική) ή σε λίγες συνεδρίες (υποκλασματοποιημένη ακτινοθεραπεία) σε καλοήθεις ή κακοήθεις εξεργασίες οι οποίες εδράζονται είτε εντός του κρανίου (μηνιγγίωμα, αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες) ή εξωκρανιακά (καρκινικές μάζες σε άμεση επαφή με την σπονδυλική στήλη και το νωτιαίο μυελό). Στις καταστάσεις αυτές η ακρίβεια τη θεραπείας πρέπει να είναι η μέγιστη δυνατή. Αυτό διασφαλίζεται με συστήματα σχεδιασμού και χορήγησης της ακτινοβολίας στερεοτακτικά (SRT – Stereotactic Radiation Therapy και SBRT – Stereotactic Body Radiation Therapy).

Για το λόγο αυτό, για να ελαχιστοποιηθεί δηλαδή η πιθανότητα σφάλματος στη χορήγηση της ακτινοθεραπείας στην καθημερινή πράξη, έχουν σχεδιαστεί εξελιγμένοι γραμμικοί επιταχυντές, με ενσωματωμένα επάνω τους συστήματα απεικόνισης (On Board Imaging-OBI), ακτινοσκοπικό μηχάνημα και αξονικό τομογράφο (Cone Beam CT), που ανιχνεύουν σφάλματα στην τοποθέτηση του ασθενή, αλλά και ανακρίβειες που αφορούν την κίνηση των εσωτερικών οργάνων, όπως ο προστάτης.

Η σύγχρονη ακτινοθεραπεία είναι μια αλυσίδα, μία αλληλουχία διαδικασιών με αυστηρές προδιαγραφές. Ξεκινά με την πρώτη επίσκεψη του ασθενή στο Ακτινοθεραπευτικό Τμήμα, και ολοκληρώνεται με το πέρας της θεραπείας του. Για την εφαρμογή της εμπλέκονται, εκτός από τον θεράποντα ιατρό, μία πλειάδα εξειδικευμένου ιατρικού, παραϊατρικού και τεχνικού προσωπικού εκπαιδευμένου στις νέες τεχνολογίες.

Η διασφάλιση της ποιότητας είναι απαραίτητη σε καθημερινή βάση σε όλες τις διαδικασίες που συναποτελούν αυτό που ονομάζεται σύγχρονη ακτινοθεραπεία.

Ο ενημερωμένος ασθενής πρέπει να επιζητεί την ποιοτική ακτινοθεραπεία, σε ένα Κέντρο Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας που να πληροί τις προδιαγραφές που αναφέραμε, αλλά και να μπορεί να προσαρμοστεί στις επιταγές της μελλοντικής εξέλιξης, να είναι ενταγμένο σε μία θεραπευτική μονάδα που να καλύπτει το πλείστο των αναγκών της εύθραυστης υγείας του ογκολογικού ασθενή, τόσο της σωματικής όσο και της ψυχικής. Η νέα τεχνολογία στη μάχη κατά του καρκίνου φέρνει αποτελέσματα χειροπιαστά. Δεν μιλάμε πια για την «επάρατη νόσο». Στόχος του θεράποντος ιατρού είναι η ίαση, η μακροχρόνια επιβίωση και η καλύτερη ποιότητα ζωής. Μέλημα του ασθενή και του περιβάλλοντος του είναι να ενημερωθεί για τις νέες εξελίξεις που αφορούν το πρόβλημά του και να αναζητήσει τη θεραπεία του σε εκείνες τις μονάδες που επενδύουν στην εξέλιξη της ιατρικής επιστήμης, χωρίς να απομακρύνονται από τον ανθρωποκεντρικό τους χαραχτήρα.